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Covid : point sur la polémique mains-aérosols

Sans certitude sur le mode de transmission du covid, il est difficile de dire quelles mesures de préventions sont efficaces. Alors les politiques essaient un peu tout et n’importe quoi, et attendent de voir ce que ça donne, c’est d’autant plus compliqué quand les modes de transmission deviennent des enjeux quasi idéologiques, que les positions se figent, que les discussions s’enlisent.

Des études d’impacts commencent à sortir, mais leur résolution n’est pas assez grande, ni leur fiabilité suffisante, pour en conclure quant aux modes de transmissions dominants. Il faut donc en revenir aux études en laboratoire ou aux études épidémiologiques menées sur le terrain.

Dans Vaincre les épidémies, Didier Pittet se demande comment se transmet le covid et on suit jour après jour son enquête sur les modes de transmission. Extrait du 6 janvier 2020  :

« Les virus respiratoires comme le SRAS se transmettent selon deux modalités.

  1. Transmission aérienne Quand un malade tousse, ou même parle, il expectore des cellules contenant le virus qui peuvent être aspirées par d’autres personnes. Si le virus survit tout en étant contagieux dans de fines particules se maintenant de longues minutes en suspension dans l’air, il est transmissible par aérosol (transmission aérienne par aérosol). S’il a besoin de particules plus grosses, des postillons, qui tombent immédiatement, il est transmissible par gouttelettes (transmission aérienne par gouttelettes).
  2. Transmission par contact Une fois que ces cellules se déposent, les mains peuvent les ramasser, puis provoquer l’infection quand elles se portent à la bouche, au nez, aux yeux. »

Nous avons donc trois modes de transmission :

  1. Par gouttelettes (qui portent à un mètre, voire deux, voire plus loin quand la personne positive chante, parle très fort, ou tousse, encore plus loin si un mécanisme de ventilation sustente les gouttelettes).
  2. Par aérosol (de fines particules qui, non seulement, portent beaucoup plus loin que les gouttelettes, mais restent en suspension dans l’air parfois des dizaines de minutes, voire des heures comme pour la rougeole — c’est la condition pour porter loin).
  3. Par contact (les mains sont infectées, puis elles infectent directement d’autres personnes ou des objets, qui eux-mêmes infectent d’autres mains).

Si la transmission par gouttelettes et par contact ne font aucun doute, il reste deux questions souvent débattues. La transmission du covid par aérosol est-elle possible ? Si oui, quelle est sa contagiosité par rapport aux deux autres formes de transmission ?

Transmission par aérosol

Commençons par regarder du côté des études de terrain. Voilà ce que Didier Pittet déclare en épilogue de Vaincre les épidémies : « Concernant la transmission par aérosol, la science progresse. Les Chinois ont étudié deux bus transportant des pèlerins bouddhistes et montré que dans un des deux bus, une seule personne infectée aurait contaminé plus de vingt autres passagers, donc plus loin que dans son proche entourage. Cette étude est convaincante au premier abord. Toutefois, elle n’exclut pas que cette malade ait semé du virus en montant à bord, en le répandant avec ses mains, et c’est toute la difficulté des études voulant démontrer un effet aérosol sur des cas ponctuels, et qui contrediraient nos observations épidémiologiques à large échelle sur le terrain après plus de six mois de pandémie. Comme avec tous les virus respiratoires, le covid est possiblement transmissible par aérosol dans certaines circonstances. Je le dis depuis le début. Mais, quand il s’agit de santé globale, il ne faut pas se focaliser sur des « possiblement » et des phénomènes à bas bruit. Nous devons nous défendre là où le couteau pénètre nos défenses, non là où il nous égratigne. »

Voici l’enjeu : déterminer les transmissions dominantes pour cibler la prévention contre elles. L’étude des deux bus a fait beaucoup parler d’elle. Outre qu’elle ne peut pas discriminer la contamination par contact ou par gouttelettes, elle fait l’hypothèse qu’il n’y avait qu’un positif dans le bus où la contagion s’est produite, sous prétexte que personne n’était positif dans l’autre bus et que tous deux se trouvaient dans une zone de faible prévalence du virus, à près de mille kilomètres de Wuhan. Il s’agit d’une hypothèse difficilement défendable, car fin janvier, au moment du voyage des pèlerins, le virus était déjà mondial ! Donc il y avait peut-être d’autres malades dans le bus et les autres autres modes de transmission ont sans aucun doute joué.

Une autre étude de terrain, la chorale du conté de Skagit, État de Washington aux États-Unis, a beaucoup été utilisée en faveur de la transmission par aérosol. Le 17 mars, 61 chanteurs se rassemblent pour répéter durant 2 h 30. Un seul est symptomatique et en aurait contaminé 32 autres. Encore une fois, on ignore s’il n’y avait pas des asymptomatiques contagieux. Par ailleurs, les chanteurs n’ont cessé de se déplacer. Ils ont même mangé ensemble. Difficile une fois de plus d’écarter la transmission par gouttelettes et par contact. Les auteurs ne le font pas. Ils concluent en disant qu’il est judicieux de respecter une distanciation physique de 2 mètres. Mais les journalistes, puis les réseaux sociaux, puis les politiciens leur font dire autre chose.

Pour ces deux évènements, et ceux du même type discutés dans la littérature scientifique, on évoque la notion de superspreaders, souvent comprise de travers. Un superspreader n’est pas un super méchant capable de cracher du covid dans l’air et d’empoisonner des salles entières. Rien dans la définition d’un superspreader ne fige le mode de transmission. Voici ce qu’en dit Wikipédia :

La transmission épidémique est souvent conforme à la règle empirique du 20/80, où environ 20 % des individus infectés sont responsables de 80 % des transmissions. Autrement dit, la majorité des individus infectent relativement peu de contacts secondaires. Un individu est déclaré superinfecteur quand il contamine davantage de patients que le prévoit le taux de reproduction de base R0, nombre moyen d’infections secondaires causées par une personne infectieuse typique dans une population totalement sensible.

Il y a des superspreaders pour presque toutes les épidémies, transmissible par aérosol ou pas (exemple du Sida). Un très bon article de Wired explique le phénomène à l’aide de la théorie des réseaux. J’ai longuement évoqué ces concepts en 2006 dans Le peuple des connecteurs. Un superspreader est avant tout une personne plus connectée que la moyenne, qui a davantage d’interactions sociales. C’est typiquement le cas de quelqu’un qui mange au restaurant tous les jours ou qui chante deux fois par semaine dans une chorale. Il est donc vital d’identifier les superspreaders et les superspreader events (messes, mariages, soirées…). C’est la stratégie défendue par Christian Drosten qui suggère aux Allemands de tenir un « contact diary », un journal de leurs interactions sociales.

Bien sûr, encore une fois comme avec toute maladie infectieuse, certaines personnes peuvent être plus contagieuses que d’autres. Si une telle personne a beaucoup d’interactions sociales, c’est un cocktail détonnant. Mais vous le voyez, cette notion de supersreader n’a aucun lien avec les aérosols.

J’en viens maintenant aux études de laboratoires tentant de prouver que le covid se transmet par aérosol, reprises à plus soif par la presse grand public. Si on écarte celles mettant en œuvre des procédés d’aide au portage des gouttelettes, un ventilateur placé derrière un locuteur par exemple, celle qui étudient des circonstances particulières comme quelqu’un qui chante au milieu d’une chorale ou un malade confiné dans sa chambre, il me semble qu’aucune de ces études n’a démontré qu’un positif projetait du virus infectieux à plus de deux mètres, par exemple lorsqu’il fait ses courses. On a trouvé à plus de deux mètres dans l’air des bouts d’ARN covid, mais personne n’a montré que du covid contagieux flottait dans l’air durant de longues minutes après le passage d’un malade, dans l’attente que des personnes viennent le respirer.

À Marseille, par exemple, l’unité COMETE recherche des traces du covid dans l’environnement (eaux usées, surfaces, air). Alexandre Lacoste, chef de l’équipe opérationnelle, déclare :

La transmission par aérosol « si elle a pu être confirmée dans certains travaux scientifiques, est exceptionnelle et la charge virale dans l’air ne semble, selon nous, pas suffisante pour être infectante sauf cas particulier en chambre de malades qui toussent chez lesquels on fait de l’aérosolthérapie. Les prélèvements surfaciques par exemple sur des filtres de CTA (centrale de traitement de l’air extrait des bâtiments) sont tous négatifs sur les ERP [établissement recevant du public] ou bâtiments sur lesquels nous avons investigué, ce qui est plutôt extrêmement rassurant. »

L’aérosolisation du covid reste l’exception

Trouver des bouts de virus dans les eaux usées et sur les surfaces d’une institution et pas en dans les filtres des systèmes d’aération est en soi la démonstration que le covid se transmet peu par aérosol. D’autres études, dont l’une menée dans un hôpital suédois à Upsala, affirment toutefois avoir trouvé des traces du virus dans les systèmes de ventilations, mais sans être capable de vérifier si c’était plus que des traces (aucun cas de transmission nosocomiale dans les étages n’est discuté). On se retrouve toujours dans la même situation : à des études à large échelle comme celle de COMETE qui, estime le risque de transmission par aérosol réduit, on oppose des études ponctuelles et non concluantes. Il y a comme une faille dans la logique scientifique, la volonté de pousser un point de vue à tout prix, comme si les uns avaient à gagner ou à perdre (mais gagner quoi, perdre quoi — est-ce grave de se tromper et de changer d’avis ? non).

L’étude la plus concluante à mes yeux en défaveur de la transmission par aérosol est celle menée dans tous les hôpitaux de la planète. Pour le 6 avril 2020, Didier Pittet déclare : « Aux HUG, nous n’avons pris aucune précaution contre une éventuelle transmission par aérosol, en dehors de situations à risque pour les soignants. Les malades n’ont jamais été placés dans des chambres en pression négative. S’il y avait une forte transmission par aérosol, le virus se serait promené dans l’institution, nous aurions un grand nombre de contaminations nosocomiales, notamment chez le personnel, ce que nous n’observons pas alors que débute notre étude de prévalence sérologique. D’autre part, les services de santé publique notent que, dans les clusters familiaux, rarement l’ensemble des familles tombent malades, ce qui semble démontrer que le virus ne circule pas dans toute l’habitation comme ce serait le cas avec un virus se propageant par aérosol, tel celui de la rougeole. »

Il faut bien comprendre que si le covid se transmettait systématiquement par aérosol toutes les personnes contagieuses seraient des superspeaders. Tous les bus, tous les trains, tous les avions, toutes les salles de classe, tous les supermarchés… seraient devenus des clusters, les masques chirurgicaux protégeant peu contre les micro-gouttelettes, surtout quand ils sont mal ajustés.

Les études de terrains ne montrent pas du tout cela (même si certains, fort de leur expérience personnelle, pensent le contraire, mais seules les données statistiques peuvent parler dans ce cas). Aux États-Unis, par exemple, les clusters concernent pour l’essentiel des EPAD, des prisons, des restaurants, des bars, des lieux où beaucoup de personnes interagissent dans des espaces relativement réduits sans respecter les gestes barrières. Pourquoi pas dans les commerces, où il y a autant de monde ? Parce que les clients ne font que se croiser sans se parler (ce qui est assez déprimant en soi). Parce que le covid ne reste pas en suspension dans les rayons. Des scientifiques expliquent pourquoi ce n’est guère possible en discutant de la taille du virus et de la dose minimale infectieuse.

On pourrait être tenté de répondre parce que les clients portent des masques. Mais c’est beaucoup moins le cas aux États-Unis que chez nous. Par ailleurs, en mars, au plus fort de la première vague en France, nous avons continué de faire nos courses et nous n’avions pas de masques, pour la plupart, et les supermarchés ne sont pas devenus des clusters pour autant. Si un virus se transmet par aérosol, ce n’est pas un jour oui, un jour non.

Le 31 janvier, Didier Pittet déclare : « Le R0 du virus serait de 2,68 et le nombre de cas doublerait tous les 6,4 jours. Ce R0 me fait pencher pour un virus peu transmissible par aérosol. Autrement dit, quelqu’un qui tousse dans un wagon ne contamine pas tout le wagon et le virus n’y reste pas en suspension durant des heures pour y être remis en circulation au moindre mouvement. Si d’aventure le virus avait cette capacité, cela signifierait qu’il est très peu contagieux de cette façon, sinon justement le R0 serait bien supérieur. Un R0 largement inférieur à dix implique de prioriser l’hygiène des mains, la distanciation physique et le port du masque quand cette dernière est impossible.

« Bien sûr, si un malade qui tousse beaucoup traverse un wagon mal aéré sans prendre de précautions, il peut déposer partout du virus, dans l’air, sur les sièges, les accoudoirs. Dans un lieu clos avec beaucoup de monde, il y a toujours un léger effet aérosol, même avec la grippe, mais je doute que cette route de contamination ait du poids dans l’évolution de l’épidémie, qui semble avant tout familiale, c’est-à-dire affecter des personnes qui passent du temps à proximité les unes des autres, chez elles, au travail, dans un club de sport, dans une boîte de nuit, et bien entendu dans les transports en commun. Cela me confirme que nous devons en rester aux recommandations imaginées pour le SRAS. »

Le R0 du covid étant relativement faible par rapport à la plupart des virus transmissibles par aérosol, nous nous retrouvons face à un problème de probabilité : pour être très contagieux, nous devons avoir beaucoup d’interactions. Il faut donc fermer les lieux de fortes interactions, et il est inutile de nous interdire de nous déplacer, de faire nos courses ou de pratiquer des sports individuels (c’est la stratégie mise en place par Christian Drosten en Allemagne — empêcher les supersreader events).

Si le covid était hautement transmissible par aérosol, outre qu’il aurait un R0 bien supérieur, nous aurions dénombré des clusters absolument partout, dans les bureaux par exemple. Bien sûr, il y a eu des contaminations dans ces environnements, mais elles n’ont pas entraîné d’innombrables flambées, ce qui, encore une fois, milite en faveur de modes de transmission plus sournois (la transmission par aérosol pouvant être comparée à une bombe atomique virale — ce n’est pas un phénomène qui se cache).

On n’a pas de chiffres pour accorder un poids à chacune des trois voies de transmission, on ne les aura peut-être jamais. Il reste probable que l’aérosol ne représente pas plus de 10 % des contaminations (Antoine Flahaut annonce 70 %). Peut-être avons-nous une répartition 10 % aérosol, 45 % gouttelettes, 45 % contact.

Le patron de l’unité COMETE déclare :

Nous retrouvons effectivement par nos analyses surfaciques du Sars-coV-2 sur toutes les surfaces touchées avec une bio-persistance que l’on sait importante sur les plastiques et l’inox. Ainsi on trouve le virus sur les touches « marche arrêt » des ordinateurs, les souris de PC, les touches des ascenseurs, les barres de maintien des bus de la ville, les mains courantes… tout cela nous fait dire que la transmission par manu-portage est la priorité absolue en termes de prévention. Le lavage des mains doit être répété, surtout en sortant des toilettes avec un process de lavage séchage bien intégré, en ouvrant et fermant le robinet après avoir mis du savon sur les mains, en ouvrant la porte des toilettes pour sortir avec le papier, sinon c’est la recontamination immédiate des mains. Le fait d’avoir avec soi un petit contenant de gel hydroalcoolique nous paraît encore plus important que le masque en environnement extérieur.

À qui faire confiance, à des scientifiques qui passent leur temps sur le terrains, ou à des spéculateurs ?

Mais l’aérosol a toujours la cote

“Somebody says something, and somebody else says it, and then it just becomes truth,” said Julia Marcus, an infectious disease epidemiologist at Harvard University. “I worry about this narrative that doesn’t yet seem to be data-based.”

Le 28 octobre, deux articles ont relancé le débat. Dans le Guardian, on peut lire :

Understanding ‘aerosol transmission’ could be key to controlling coronavirus. We should still wash our hands, but growing evidence suggests one of the main ways Covid-19 spreads is through the air.

Issus du Clinical Infectious Diseases et du Journal of Aerosol Science, les deux premiers articles cités montrent que dans les chambres des patients il y a davantage de virus dans l’air que sur les surfaces. Ce n’est pas une surprise puisque c’est le cas pour toutes les maladies respiratoires. Le virus passe dans l’air avant éventuellement de se déposer sur les surfaces ou la peau. Nulle part il n’est dit que cet air peut naviguer dans l’institution hospitalière en conservant sa charge virale, ce qui n’est pas le cas des surfaces contaminées. Ces deux articles ne font que justifier les mesures prises dans les hôpitaux : port du masque dans l’environnement des patients.

Toutes les autres sources citées ne disent pas autre chose. Il est même noté :

Importantly, scientists haven’t yet demonstrated that someone walking through a cloud of exhaled virus would develop Covid-19 from that particular exposure.

Il est également fait référence à un article qui traite de transmission via la ventilation dans un restaurant, phénomène connu pour toutes les maladies respiratoires, un des fameux cas particuliers et rares.

Nulle part dans l’article, une source indiscutable ne parle de transmission par aérosol démontrée dans le cas général, mais le journaliste fait le lien, raconte une histoire, reprise dès lors sans fin.

Le second article, publié par El Pais, a connu un immense retentissement, parce qu’illustré par de magnifiques animations. On y découvre que des amis qui passent des heures ensemble dans une pièce peuvent finir par s’infecter. Ce n’est pas une surprise : la transmission par gouttelettes et une mauvaise hygiène des mains suffisent à expliquer ce phénomène. De même pour des élèves dans une classe ou des clients dans un restaurant. On clame à la transmission par aérosol, mais aucun lien n’est proposé vers des sources convaincantes, sinon une note du CDC, disant que le covid peut se transmettre par aérosol dans certaines circonstances, ce que nous savons depuis des mois, et une lettre peu convaincante qui se contente de proposer de faire passer de 5 à 10 microns la taille minimale des gouttelettes susceptible de provoquer une transmission par aérosol.

Beaucoup d’autres articles scientifiques ont étudié la transmission aérienne. L’un évoque la présence de virus dans l’air de la chambre d’un patient très fortement affecté entre 2 et 4,8 m de son lit, sans à nouveau démontrer qu’à cette distance le virus reste contagieux, ni que ce virus reste en suspension quand le patient quitte la chambre et cesse d’alimenter le phénomène. On est encore une fois dans une des situations à risque connue avec toutes les maladies virales respiratoires. En milieu clos, un contagieux peut saturer son environnement de virus, ce qui conduit aux phénomènes de type chorale ou restaurant mal aéré (dans ce cas précis, on ne sait pas si les clients ont été infectés en même temps, au même endroit, s’il y avait un seul malade).

Une autre études est souvent citée par les les défenseurs de la transmission par aérosol, celle des soldats suisses, mais l’article ne fait que démontrer l’efficacité des gestes barrières. Cette étude ne discrimine pas les sources de contamination ni n’indique les mesures préventives les plus efficaces. Pour justifier la transmission par aérosol, ses adeptes, parce qu’il s’agit presque d’une religion, supposent que les soldats suisses appliquent les mesures avec rigueur, donc se lavent les mains, ce qui écarterait la contamination par les mains dans les trois casernes étudiées. C’est ridicule. Cela voudrait dire que le personnel soignant est moins rigoureux que le personnel militaire puisqu’il y a des maladies nosocomiales dans les hôpitaux. La rigueur ne se proclame pas : elle se mesure (ce qui a été fait par exemple aux HUG à Genève et n’a pas été fait dans les casernes).

Une étude sur un salon de coiffure serait aussi sensé démontrer que la transmission par aérosol est possible alors qu’elle montre que le masque bloque les gouttelettes (et pas les micro-gouttelettes). Par ailleurs, les coiffeurs ont a priori respecté les règles d’hygiène des mains, même si cela n’a pas été évaluer par des observateurs. Encore une étude intéressante mais à laquelle on ne peut pas faire dire ce que ses auteurs se refusent de dire.

En résumé, la transmission par aérosol reste exceptionnelle, sinon elle se produirait partout, à grande échelle.

Qui peut le plus peut le moins

Certains prétendent que les conditions particulières méritent toute notre attention. C’est ce qui se fait autour des malades dans les hôpitaux. Mais certains ont clamé que ces précautions devaient être étendues à tous, sous prétexte que parfois le covid pouvait se transmettre par aérosol. Cela s’est traduit par le port du masque en extérieur et dans tous les lieux publics.

Malheureusement, si une mesure préventive est disproportionnée et mal acceptée par la population, elle a souvent des conséquences négatives. On a ainsi constaté en France que plus on a porté le masque moins on a respecté les autres gestes barrières, notamment l’hygiène des mains.

Par ailleurs, le port du masque généralisé n’a pas empêché la seconde vague, ce qui ne milite pas en faveur de la transmission dominante par aérosol (même si dans ce cas nous aurions dû porter des FFP2 — les masques chirurgicaux n’arrêtant pas les micro-gouttelettes).

Invoquer les Asiatiques pour dire que le masque protège du covid, c’est oublier qu’ils acceptent depuis longtemps le port du masque, qu’ils le portent bien, qu’ils respectent par ailleurs scrupuleusement les gestes barrières, notamment l’hygiène des mains. Ils ont mieux combattu l’épidémie parce qu’ils sont beaucoup plus rigoureux.

Porter le masque ne peut pas faire de mal, sauf si on le fait contre son plein gré. Alors, autant exiger le port du masque seulement quand c’est indispensable, c’est-à-dire quand la distanciation physique est impraticable. Il faudrait commencer par ne pas parler cent fois plus de lui que de l’hygiène des mains.

Pourtant le virus peut survivre sur la peau jusqu’à 9 heures, de fait être transporté très loin, beaucoup plus loin que par l’air. Si des études prétendent qu’il survit peu de temps sur les surfaces et d’autres jusqu’à plusieurs jours, il est important de comprendre que la transmission par contact n’a besoin que de quelques minutes (voilà pourquoi la désinfection des surfaces n’a que peu d’intérêt).

Je suis malade, mes mains sont infectées, j’abandonne mon caddie après mes courses, aux poignées infectées, un autre client prend mon caddie et le voilà infecté à son tour. Le virus n’a pas besoin de survivre sur un support plus de quelques minutes pour se transmettre par les mains. C’est ainsi que se propagent la plupart des maladies nosocomiales dans les hôpitaux. C’est aussi vrai en dehors. Je vous renvoie au Geste qui sauve pour la discussion de ces sujets.

Beaucoup de gens doutent de la transmission par les mains, souvent parce que ça les dérange d’imaginer leur possible responsabilité dans la transmission, c’est une attitude constatée par plusieurs études depuis plus de 20 ans. Ces sceptiques prétendent que tout le monde a du gel hydroalcoolique et que ça n’a ni évité la première ni la seconde vague. Malheusement, il ne suffit pas d’avoir du gel pour l’utiliser. Voir encore Le Geste qui sauve. Même dans les hôpitaux l’observance de l’hygiène des mains est loin d’être parfaite, sinon il n’y aurait pratiquement plus de maladies nosocomiales, ce qui malheureusement est loin d’être le cas.

L’hygiène des mains est une affaire compliquée. Nous ne pouvons pas nier que les Français ont amélioré leur hygiène des mains et leur hygiène en général depuis le début de l’épidémie covid. Par exemple, il y a rarement eu aussi peu de cas de grippes et surtout de gastros, données qui peuvent être corrélées avec les googles trends (la sous-médicalisation durant la crise covid n’explique pas ces résultats). Reste que nous partons de loin.

J’ai découvert une corrélation entre l’hygiène des mains et la sévérité de l’épidémie covid en Europe : les pays où on se lave le plus les mains ont été les moins touchés par la première vague de covid, et même par la seconde. Est-ce un hasard ? Est-ce que quand on se lave les mains on porte mieux le masque ? A priori, non. Les Sud coréens, le Japonais et les Chinois sont les plus mal classés au regard de l’hygiène des mains dans l’étude à laquelle je me réfère, mais portent le masquent scrupuleusement. Il n’y a donc pas de lien entre les deux pratiques. Je dois creuser les chiffres, les discuter avec des épidémiologistes, mais le lien entre hygiène et force de l’épidémie serait en phase avec une épidémie en partie manu-portée.

De toute cette discussion, on peut à minima conclure qu’il ne faut pas relâcher notre vigilance sur l’hygiène des mains, ce que malheureusement semblent faire la plupart des Français. Les médias les y poussent souvent, oubliant qu’il faut déjà pratiquer l’hygiène des mains avant et après le port du masque. Qui le fait ?

PS : Cette mise au point n’est pas figée. Elle s’adresse avant tout à moi-même, parce que j’écris en ce moment la suite du Geste qui sauve. J’ai besoin d’avancer en terrain solide et de ne pas me laisser contaminer par des mèmes médiatiques. Si vous avez des arguments scientifiques qui vont dans un sens ou dans un autre, je compléterai cet article. Que le covid soit transmissible ou non par aérosol ne change pas grand-chose à ma vie, mais peut grandement changer les politiques préventives. C’est un débat important.

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